PARTO INDOLORE
Il maestro disse ad un suo allievo: Yu, vuoi che ti dica in che cosa consiste la conoscenza? Consiste nell'essere consapevoli sia di sapere una cosa che di non saperla. Questa è la conoscenza. Confucio, I Colloqui, II, 17

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Il dolore durante il travaglio da parto è classificato come uno dei dolori di intensità più elevata che l'organismo umano possa percepire. Si comprende pertanto come l'uomo, sin dalla antichità, abbia cercato di alleviare "le doglie" ricorrendo a varie soluzioni disponibili per quelle epoche (uso di bevande soporifere a base di alcool, sostanze morfino simili, estratti di radici e piante ecc.).

E' solo con l'avvento dell'anestesia moderna che il trattamento del dolore durante il parto ha avuto una sua applicazione clinica. La prima descrizione dell'uso dell'etere durante il parto risale al 1847 (Edimburgo - Scozia), mentre la prima applicazione dell'anestesia regionale risale agli inizi del 1900 (Basilea - Svizzera). Da allora tempo ne è passato e grazie all'aumento delle conoscenze ma soprattutto alla disponibilità di nuovi farmaci sicuri, efficaci e potenti, il ricorso alle tecniche di analgesia durante il travaglio da parto ha avuto un progressivo sviluppo ed una sempre più vasta applicazione.

Che cos’è l’epidurale?

L’analgesia epidurale viene sempre e solo eseguita da un medico anestesista esperto in questa tecnica. Lei sarà visitata con un certo anticipo rispetto alla data prevista per il parto, dal medico anestesista che dovrà prendersi cura di lei durante il parto e che le praticherà la analgesia peridurale. In quella occasione le saranno spiegati tutti i benefici ed i vanataggi dell'analgesia peridurale ma anche le sue potenziali, anche se eccezionali, complicanze. In quella occasione firmerà il consenso informato alla analgesia peridurale.

La posizione che deve assumere la paziente per praticare la epidurale (peridurale) può essere "seduta" od in posizione "di fianco" preferibilmente sul lato di sinistra.

La procedura richiede pochi minuti e non è affatto dolorosa, perché preceduta da anestesia locale dell'area dove si pratica la puntura. A livello della regione lombare, attraverso un ago speciale studiato esclusivamente per questa tecnica di anestesia, viene introdotto un sottilissimo tubicino di plastica (cateterino) nello spazio epidurale, che è formato dal tessuto grasso che riveste le fibre nervose che trasmettono il dolore delle contrazioni. La soluzione a base di sostanze che sono in grado di bloccare esclusivamente le fibre nervose che trasmettono il dolore della contrazione, è somministrata attraverso il cateterino, che è fissato con un cerotto dietro la schiena in modo tale da consentire qualsiasi movimento alla partoriente.

Sede Peridurale

Il punto nero è la sede dove comunemente si pratica una anestesia epidurale o spinale. CLICCA sul punto nero, potrai vedere le immagini della tecnica peridurale

La peridurale può essere associata nello stesso momento, senza praticare altre punture, alla spinale. Questa tecnica, chiamata CSE (Combined Spinal Epidural) è di recente introduzione nell'analgesia per il parto. Ha il vantaggio di indurre una analgesia in tempi brevissimi, cioè la latenza, che con la peridurale si aggira intorno ai 10-15 minuti, è quasi immediata con la CSE. Comunque non ci sono ancora chiare ed evidenti documentazioni in letteratura sui reali vantaggi di questa tecnica rispetto alla tradizionale peridurale.

Quando e' praticata?

A condizione che il suo travaglio sia iniziato, lei potrà richiedere in qualsiasi momento l’analgesia epidurale che però sarà effettuata solo dopo la visita del ginecologo. Infatti alcune situazioni ostetriche che si verificano durante il travaglio potrebbero ritardare l’esecuzione dell’epidurale o controindicarne l'uso.

Nel caso di diabete, ipertensione, grave miopia con precedente distacco di retina, l’analgesia epidurale può essere richiesta dal ginecologo stesso per ridurre alcuni dei rischi associati a queste malattie.

Quali i benefici?

Il travaglio è elemento di stress non solo psicologico ma anche fisiologico per la partoriente e per il feto. Le contrazioni uterine oltre a generare dolore, modificano la risposta del cuore della partoriente che deve aumentare il suo lavoro per aumentare il flusso di sangue all'utero. Inoltre il metabolismo della muscolatura uterina si comporta, durante le contrazioni, come il muscolo di un atleta che ha esaurito le riserve, cioè brucia gli zuccheri in assenza di ossigeno, producendo sostanze acide.

Durante le contrazioni c'è poi la tendenza da parte della partoriente ad iperventilare (aumentare la velocità della respirazione) e questo si accompagna ad un aumento degli ormoni adrenergici (adrenalina e noradrenalina) e dello stress (cortisolo). Tutte queste alterazioni possono avere effetti negativi sul feto attraverso una alterazione del flusso ematico placentare e del trasporto di ossigeno. L'uso appropriato dell'analgesia durante il travaglio da parto può mitigare o bloccare queste risposte svolgendo una azione favorevole sul benessere materno-fetale. L'assenza di dolore comporta un miglioramento della ventilazione materna e quindi dell'ossigenazione fetale. La paziente rimane sveglia, rilassata e senza dolore per tutta la durata del travaglio e quindi è in grado di vivere il momento del parto nella sua completezza.

L’analgesia epidurale (o peridurale) in gravidanza determina in brevissimo tempo la scomparsa del dolore dovuto alle contrazioni uterine, lasciando inalterate tutte le altre sensibilità compresa quelle delle variazioni dello stato di consistenza dell'utero, che continuano ad essere percepite in modo non doloroso. Dopo aver ricevuto l'epidurale lei sarà libera di muoversi e, se lo desidera, anche di camminare durante il suo travaglio.

Al momento del parto e della fase espulsiva l'epidurale non ridurrà la forza muscolare e le permetterà di mantenere integra la capacità di spingere adeguatamente fino al momento dell'espulsione. Il parto avviene quindi con la sua piena ed attiva partecipazione e senza alcuna percezione dolorosa. In caso di episiotomia (incisione chirurgica in prossimità della vagina che favorisce l'estrazione del feto), l'analgesia peridurale le permetterà di non avvertire dolore durante la esecuzione dell'episiotomia e, successivamente, durante la sutura chirugica della stessa.

Quali le controindicazioni?

L’analgesia epidurale può essere praticata nella grandissima maggioranza delle partorienti. Vi sono però alcune condizioni nelle quali non è possibile eseguirla, come nel caso di gravi malattie emorragiche o di terapie anticoagulanti, di infezioni nella zona di introduzione del catetere, di gravi malformazioni della colonna vertebrale e di gravi malattie del sistema nervoso periferico.

Una visita specialistica con l’anestesista servirà a valutare le sue condizioni cliniche ed il suo stato di salute, a controllare le sue analisi del sangue. In questa occasione le verrà chiesto di firmare il consenso informato per ricevere un'eventuale analgesia epidurale.

Quali gli effetti collaterali?

  • Madre

Se correttamente eseguita, l’analgesia epidurale è una tecnica sicura e non ha effetti collaterali spiacevoli.

Sebbene gli effetti collaterali siano rari, questi possono comprendere:


Brivido: è un fenomeno abbastanza comune durante il travaglio anche in assenza di una analgesia farmacologica praticata con la peridurale, quindi non ha alcuna relazione con l'uso della peridurale. Per controllare tale fenomeno può essere sufficiente mantenerla al caldo. Esistono dei sistemi di riscaldamento di superficie molto efficaci. Il suo anestesista si prenderà cura di tutto ciò.


Riduzione della pressione arteriosa: la sua pressione arteriosa sarà controllata sistematicamente durante il travaglio ed adeguatamente trattata con la somministrazione di liquidi per via endovenosa e/o con l'utilizzo di farmaci appropriati. Questo fenomeno si controlla con estrema semplicità e rapidità.


Prurito: questo e' la conseguenza dell'uso di alcuni farmaci per controllare il dolore. In genere e' in forma lieve, tollerata e non frequente. In alcune forme insistenti può essere trattato adeguatamente con farmaci specifici.


Reazioni agli anestetici locali: sono rare, ma quando si verificano possono essere importanti. Fate presente al vostro anestesista se avete avuto precedenti reazioni allergiche ad anestetici locali.


Problemi respiratori: eccezionalmente gli anestetici locali possono bloccare parzialmente alcuni muscoli respiratori, dando la sensazione di una respirazione più difficoltosa. La somministrazione di ossigeno la aiutera' a controllare questo fenomeno.


Iniezione in una vena: le vene localizzate nello spazio peridurale aumentano di volume durante la gravidanza. C'e' un rischio che l'anestetico possa essere iniettato accidentalmente in una di queste vene. Al fine di evitare cio', il suo anestesista provvederà a somministrare nello spazio peridurale una dose test di farmaco per verificare la eventuale comparsa di segni clinici indiretti di una accidentale somministrazione in una vena.


Persistenza del dolore in alcune zone/non efficacia: raramente l'anestetico non si distribuisce in modo omogeneo e non riesce a coprire tutta l'area interessata. In questi casi il suo anestesista mettera' in atto tutta una serie di procedure per limitare o contenere questo fenomeno.


Mal di schiena: lei potrebbe accusare un dolore nel punto di ingresso dell'ago, che in genere potrà durare 1-2 giorni al massimo. Potrebbe anche accusare dolore alla schiena piu diffuso. Questo mal di schiena non e' necessariamente attribuibile alla peridurale. Alcuni studi hanno dimostrato che il mal di schiena e' presente per alcuni giorni anche nelle donne che hanno partorito senza peridurale. E' verosimile che la gravidanza di per se aumenti la incidenza del mal di schiena indipendentemente dall'uso della peridurale.


Mal di testa: ci sono molti motivi, non collegati alla peridurale, perche' lei possa manifestare un mal di testa dopo un parto. Comunque, sebbene non comune, lei potrebbe sviluppare un mal di testa secondario alla peridurale (< 1%). Questo si verifica come la conseguenza di un piccolo foro provocato dall'ago della peridurale sulla membrana che separa il liquido cefalorachidiano. Il mal di testa in genere insorge a distanza di 24-48 ore dal parto. Tipicamente e' un mal di testa che si esacerba assumendo la stazione eretta. Questo disturbo puo' durare alcuni giorni e puo' essere controllato con semplici analgesici, evitando la stazione eretta ed assumendo abbondanti liquidi.


Rischio di taglio cesareo: sulla base dei dati della letteratura medica più recente, l'analgesia epidurale non aumenta il rischio di taglio cesareo. Sicuramente può allungare la durata del travaglio di circa 60 minuti quando confrontata ad altre tecniche di analgesia (somministrazione endovenosa di farmaci analgesici).

  • Neonato

Normalmente due tipi di farmaci sono usati per l'analgesia peridurale: anestetici locali e sostanze oppiodi (morfinosimili). Questi farmaci, iniettati nello spazio peridurale, possono raggiungere, attraverso il sangue materno, il feto. Comunque la quantità è piccolissima e gli effetti sullo stato di benessere del vostro bambino saranno nulli.


Variazioni del battito fetale: occasionalmente entro 10-15 minuti dall'inizio di una peridurale, cioè quando avvertirete i benefici di questa procedura, si potranno osservare delle variazioni del battito fetale (rallentamenti o alterazione della variabilità temporale). Questo fenomeno si verifica in circa il 30% delle donne gravide ed in particolare in quelle donne che manifestano dolore molto intenso alle contrazioni associato ad un importante stato di ansia. Queste variazioni del battito fetale sono di breve durata (3-4 minuti) e del tutto benigne.


Attività e comportamento alla nascita del neonato: e' chiaramente dimostrato che nel range delle dosi di farmaco utilizzate per l'analgesia peridurale e nelle condizioni di parto normale, gli effetti sull'attività comportamentale del neonato alla nascita sono insignificanti o del tutto inesistenti. In alcune circostanze, l'analgesia epidurale può dimostrarsi vantaggiosa per il neonato soprattutto nelle partorienti con preclampsia (pressione arteriosa elevata, gambe gonfie ecc.). In questi casi l'analgesia epidurale può migliorare il flusso placentare ed aumentare l'ossigenazione del feto durante il travaglio ed il parto.

Anestesia epidurale per il parto cesareo

Nel caso lei debba ricorrere ad un parto cesareo, l'anestesia epidurale le permetterà di affrontare l'intervento chirurgico abolendo totalmente la sensibilità nell’area interessata.

Con l’anestesia epidurale lei avrà la possibilità di vedere subito suo figlio e di tenerlo in braccio durante l’intervento, proprio come avviene nel parto spontaneo.

Questa anestesia non influenzerà le condizioni alla nascita del suo bambino, le permetterà di controllare in modo efficace il dolore acuto postoperatorio e se lo desidera, potrà allattare al seno suo figlio da subito ed infine le consentirà di riprendersi dall'intervento in tempi molto brevi.

Una altra valida alternativa alla peridurale è il ricorso alla anestesia spinale o subaracnoidea. Ambedue le procedure si sono dimostrate davvero efficaci per la conduzione anestesiologica del taglio cesareo rispetto alla tradizionale anestesia totale o generale. I dati della letteratura medica dimostrano che esiste un incremento della possibilità di eventi avversi e complicanze gravi durante taglio cesareo di circa 16 volte superiore se l'intervento è eseguito in anestesia generale, anzichè in anestesia regionale.

Incidenza di complicanze gravi in anestesia spinale e peridurale in gravidanza
(eventi/10.000 casi; in parentesi il numero totale)

Anesthesiology 97:1274-1280, 2002*

* Si tratta di un ampio studio prospettico che riguarda 35.372 anestesie locoregionali eseguite nell’arco di 10 mesi da 736 anestesisti francesi in pazienti gravide. (Gli Autori della ricerca avevano invitato a partecipare allo studio ben 5.000 anestesisti) L'obiettivo della ricerca era la segnalazione di complicanze gravi insorte in relazione alla esecuzione di anestesie locoregionali (spinale, epidurale). E' un importante punto di riferimento nella letteratura internazionele.

COMPLICANZE
TIPO ANESTESIA
Spinale
(n=5640)
Epidurale
(n=29732)
Arresto Cardiaco
1,8 (1)
0 (0)
Insufficienza Respiratoria
0 (0)
1,0 (3)
Convulsioni
0 (0)
0,7 (2)
Neuropatia Periferica
3,5 (2)
0 (0)
Sindrome Cauda Equina
0 (0)
0 (0)
Danni Neurologici centrali
0 (0)
0 (0)
Meningite
0 (0)
0 (0)
Morte
0 (0)
0 (0)


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